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Los cuidados paliativos y la Nutrición desde el punto de vista ético

“Ningún paciente fue tratado por mí de manera distinta a como me hubiera gustado ser tratado de haber padecido igual enfermedad” (Thomas Sydenham)

 Las consideraciones acerca de la muerte y los modos de morir han sido objeto de una constante reflexión histórica. A diferencia de algunos otros tratamientos médicos, la alimentación y la hidratación tienen en nuestra cultura un significado simbólico. El ser humano se caracteriza por su capacidad de dar sentido a las cosas a través de símbolos o de funciones simbólicas, entre ellas el lenguaje, que señalan cuales son las acciones humanas significativas. Dar de comer y beber es una acción humana significativa de respeto a la vida y de cuidado a nuestros semejantes1.

Para abordar este problema, es importante definir qué es un paciente terminal. Suele admitirse que el paciente terminal es aquel en el que la muerte se va a producir en un periodo de tiempo de aproximadamente seis meses. Otras instituciones como el Hasting’s Center de Bioética considera este periodo extensivo hasta un año.

La Sociedad Española de Cuidados Paliativos define como enfermo terminal el que tiene un pronóstico de vida inferior a seis meses y en el que concurren además otros factores2:

  • Existencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable.
  • Falta razonable de respuesta al tratamiento específico.
  • Aparición de síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes.
  • Gran impacto emocional en el paciente, la familia e incluso en el equipo terapéutico, muy relacionados, ya sea o no de forma explícita, con la presencia de la muerte.

 

  • Por tanto el siguiente hecho a tener en cuenta es la actitud ante la muerte.

Se habla de que en este contexto social el médico puede adoptar tres actitudes ante la muerte:

  • La primera y más antigua es el rechazo, que conduce al abandono del paciente. Es lo que se denominaba el enfermo desahuciado. Cuando ya no hay nada que hacer al paciente, se le abandona.
  • La segunda, fruto del desarrollo de la tecnología, es la negación que le lleva a tratar de combatirla más allá de sus posibilidades con lo que se cae en eso que han llamado obstinación terapéutica. Ambas actitudes irían unidas a un sentimiento de fracaso de la ciencia ante la presencia de la muerte.
  • La tercera sería la aceptación que constituye la filosofía y la razón de ser de los Cuidados Paliativos. Aquí se distinguen tres elementos de actuación con el paciente terminal:

 

  1. Control del síntoma.
  2. Apoyo emocional, y
  3. Comunicación abierta, es decir, reconocimiento de la autonomía del enfermo. En virtud de esta autonomía se le reconoce al paciente la capacidad para tomar sus propias decisiones y para actuar con conocimiento de causa y sin coacción. Estableciendo una relación, en la cual el médico aporta la información, y el paciente, merced a esa información, tiene el derecho a aceptar o rechazar las propuestas de su médico, o a elegir otra alternativa terapéutica. A este tipo de relación se denomina consentimiento informado.

Para llevar esto a la práctica, el médico y el enfermo tienen que compartir los mismos valores, porque puede ocurrir que lo que el médico cree que es el mayor beneficio del enfermo no coincida con lo que este piensa que es, para él, su propio bien.

Se trata de hacer partícipe activo al enfermo en la toma de decisiones clínicas y de que actúe en consecuencia tomando su propia decisión y considerando que ésta es autónoma cuando coincide con los valores propios de esa persona, tomándose en base a una información adecuada y no impuesta por coacciones internas ni externas.

No existe un consenso sobre la calidad de vida que merece ser vivida y por eso la regla de oro de la moral debe basarse en la no-maleficencia y expresarse en su forma negativa: “no hagas a los demás lo que no quieres que te hagan”.

Ayudar a bien morir es una de las funciones esenciales de la Medicina. Aliviar el síntoma controlando el dolor y la disnea, prestar apoyo emocional y establecer una comunicación abierta son las actitudes que debe adoptar el médico con el paciente moribundo. No es la muerte el gran fracaso de la Medicina, sino que se produzca rodeada de angustia y sufrimiento.

De igual manera, la Medicina no está siempre obligada a hacer todo lo posible para prolongar la vida del paciente. Existen situaciones en las que es lícito abstenerse de aplicar terapias desproporcionadas y no habituales, que únicamente sirven para prolongar abusivamente el proceso irreversible del morir3.

El principio de proporcionalidad dice que un tratamiento médico es éticamente obligatorio en la medida en que proporcione más beneficios que cargas al enfermo. Aquí cabe determinar cuando la nutrición puede ser una medida desproporcionada y, por tanto, susceptible de retirada o de no instauración.

El problema surge en los enfermos terminales o con enfermedades neurodegenerativas muy evolucionadas que no pueden alimentarse al perder la facultad de deglutir. En dichas circunstancias, el soporte nutricional puede efectuarse mediante diversas técnicas como las sondas nasogástricas, gastrostomías o alimentación parenteral. Para algunos la alimentación y la hidratación son unos cuidados básicos que no pueden ser omitidos. Para otros, en cambio, consideran que dichos procedimientos forman parte de los tratamientos médicos que pueden resultar molestos, dolorosos e, incluso, indignos y, por lo tanto, sujetos a los límites de cualquier otro tratamiento, es decir, la situación clínica del paciente y la expresión de sus deseos en dicho momento o mediante las voluntades anticipadas orales o escritas.4

Es el médico quien suele aceptar mejor no iniciar un tratamiento que retirarlo una vez comenzado. Sin embargo una justificación que es correcta para no comenzar un tratamiento, es también suficiente para suspenderlo.

La pregunta que hay que responder antes de instaurar o suprimir una nutrición, ya sea enteral o parenteral, es si hay un equilibrio entre los beneficios que se espera obtener y los riesgos, molestias y efectos secundarios que se ocasionan al enfermo.

Núñez Olarte2 distingue tres fases en el tratamiento de la enfermedad:

  1. La curativa, en la que hay que atender a la supervivencia y en la que la hidratación y nutrición serían obligatorias.
  2. La paliativa en la que prima la calidad de vida restante del paciente, y en la cual la hidratación y nutrición son posibles, pero dependiendo de esta calidad vida.
  3. La agónica, en la que hay que tener en cuenta la calidad de muerte y donde la nutrición e hidratación estarían contraindicadas.

Tanto en virtud del principio de autonomía como por ley, debe ser el propio paciente quien tome la decisión. El problema se presenta cuando no puede hacerlo, en cuyo caso es la familia la encargada de decidir.

Es importante señalar que la supresión de la nutrición no es la que va a originar la muerte del paciente, sino que existe una enfermedad de base que es la que actúa como causa determinante. “El enfermo no se muere porque no coma, sino que no come porque se está muriendo”. (Azucena Couceiro)1

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Referencias:

  1. Couceiro A: El enfermo terminal y las decisiones en torno al final de la vida. En: Couceiro, Azucena (ed.): Ética en cuida- dos paliativos. pp. 263-304. Triacastela. Madrid, 2004.
  2. Núñez Olarte JM: Una elección básica: tratamiento ¿curativo? o tratamiento paliativo. En: Couceiro, Azucena (ed.): Ética en cuidados paliativos. pp. 109-125. Triacastela. Madrid, 2004.
  3. Flecha JR: Eutanasia y muerte digna. Propuestas legales y juicios éticos. Revista Española de
  • Derecho Canónico. 1989: 45-124.

4. Cláve Arruabarrena E: Aspectos éticos en el final de la vida. Guía de recursos sanitarios y sociales en la fase final de la vida en Gipuzkoa pp.22

Por: LN. Ana Karen Chávez Pérez

Directora Nacional de Nutrición Oncológica

Salvati A.C.